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Sarcopenia e malnutrizione, da Coronavirus

La fase vaccinale è iniziata, e questo è il primo passo che ci condurrà a una vita più normale. L’infezione acuta, però, non è l’unico prodotto del Covid-19, e bisogna prestare attenzione a quelli che possono essere dei risultati indiretti sul nostro fisico: uno di questi è la sarcopenia, l’altro la malnutrizione.

COVID-19 E SARCOPENIA

Secondo l’indagine “COVID-19 and Acute Sarcopenia”, una conseguenza indiretta, in particolare nei pazienti più anziani e quelli più gravemente malati, è stata l’accentuarsi della riduzione di massa e forza muscolare.

Come abbiamo visto in un precedente articolo del nostro InBody Magazine,

“Il termine sarcopenia si riferisce a una clinicamente significativa perdita di massa muscolare e forza, […] la sarcopenia è legata ai cambiamenti nella nutrizione e nell’attività fisica che causano una progressiva diminuzione della massa muscolare. Questo è importante perché le persone sarcopeniche potrebbero mantenere la loro massa grassa e avere una composizione corporea definita skinny fat. Questo tipo di obesità sarcopenica è anche più dannosa per la salute”

Le cause della sarcopenia sono riconducibili a vari fattori: età, cambiamenti ormonali, dieta inadeguata, sedentarietà, infiammazione, ecc.

Oltre a limitare le funzioni fisiche, dunque la qualità della vita, la sarcopenia aumenta il rischio di cadute, ed è considerata precursore della fragilità, ovvero quello stato di vulnerabilità fisica legato all’invecchiamento.

“L’invecchiamento è accompagnato da una perdita di neuroni motori a causa della morte delle cellule, e questo porta a una decrescita in numero e in dimensione delle fibre muscolari, e quindi a una perdita di muscoli. Questa decrescita porta a uno sbilanciamento della forza muscolare, a una minore capacità funzionale dei muscoli e infine a difficoltà nello svolgere le attività quotidiane.”

La sarcopenia è legata anche alla degenza ospedaliera, a causa dell’inattività, delle terapie e dei ridotti apporti nutrizionali. In questo ambito, aumenta il rischio di infezioni postoperatorie, allunga i tempi di riabilitazione e la durata di degenza. Inoltre, può portare anche a una diminuzione del muscolo diaframmatico, con conseguente insufficienza respiratoria e quindi necessità di ventilazione meccanica prolungata nei ricoverati più critici, come abbiamo visto per numerosi casi di Covid-19.

Cosa collega, pertanto, la sarcopenia alla malattia da coronavirus?

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EFFETTI SULLA SINTESI PROTEICA MUSCOLARE

Citochine

Analizzando le cause della sarcopenia, abbiamo visto come:

“Una dieta sbilanciata e poco esercizio contribuiscono ad aumentare il grasso viscerale. Questo tipo di tessuto produce citochine pro-infiammatorie che possono accelerare la distruzione dei […]. L’obesità e la debolezza muscolare sono entrambe associate ad alti livelli di citochine pro-infiammatorie. L’obesità viscerale, accentuata dalla diminuzione della massa muscolare, sembra giocare un ruolo nello sviluppo della sarcopenia.”

Molti individui affetti da Covid-19 presentano una maggiore concentrazione sierica di citochine infiammatorie, tra cui quelle della famiglia dei TNF (tumor necrosis factor). Questo ha un effetto negativo sulla sintesi proteica muscolare, in quanto le citochine portano a una sorta di resistenza anabolica, cioè una maggiore richiesta di proteine per sostenere il bilancio proteico, utile a mantenere la massa muscolare.

Vitamina D

Abbiamo già parlato di come ci sia stretta correlazione tra l’ipovitaminosi D e l’atrofia muscolare.

“In generale, la carenza di vitamina D a lungo termine, induce alterazioni del recettore della vitamina D (VDR) a livello muscolare, con generazione di ROS (= specie reattive dell’ossigeno) e di conseguenza alterazione della funzione mitocondriale, che a sua volta porta ad atrofia muscolare. In particolare, le disfunzioni della catena respiratoria mitocondriale e la generazione di ROS, sono fattori cruciali in diverse patologie, soprattutto quelle neurodegenerative in cui si osserva l’atrofia muscolare”.

E abbiamo visto come la Vitamina D sia importantissima per mantenere una corretta funzione muscolare, cardiaca e vascolare, un buon funzionamento del sistema nervoso, e il mantenimento delle funzioni cerebrali e del buon umore.

Alcuni studi [1, 2] hanno anche dimostrato un’associazione tra ipovitaminosi D e sviluppo di SARS-CoV-2, anche se a oggi non c’è una stretta correlazione causale.

Obesità 

L’obesità è associata a uno stato infiammatorio generalizzato che aumenta il catabolismo proteico (cioè la degradazione delle proteine), che è già elevato durante una malattia acuta come l’infezione da Coronavirus.

L’ipercatabolismo induce una degradazione della massa muscolare, principale riserva proteica del corpo.

In individui con obesità sarcopenica, cioè che presentano già una ridotta massa muscolare (associata a un’elevata massa grassa) questo processo è ancora più esasperato.

Come riportato nello studio “Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Nutritional Status: The Missing Link?”, nelle terapie intensive spagnole il 48% dei pazienti è obeso o in sovrappeso, percentuale pressoché identica negli USA, mentre in Cina si attesta attorno al 43%.

Nutrizione

Le persone affette da SARS-CoV-2 spesso faticano a soddisfare i loro fabbisogni nutrizionali. Le cause di questo possono essere molteplici: in primis la perdita di gusto od olfatto può indurre un calo dell’appetito. L’aumento delle citochine infiammatorie stimola la produzione di ormoni con effetto anoressizzante, cioè che inducono la sazietà. Infine, l’ospedalizzazione è una nota causa di malnutrizione. Tutto questo, associato a una maggiore richiesta proteica dovuta all’infezione acuta, porta a negativizzare i bilanci alimentari, con un mancato ripristino delle proteine degradate, che va a discapito della massa muscolare. Nei casi più gravi, la sarcopenia compromette anche i muscoli masticatori, “che può aggravare ulteriormente la diminuzione dell’assunzione di cibo”.

Paziente allettato e attività fisica

La sedentarietà è uno dei fattori causali che inducono la sarcopenia.

Le persone ricoverate hanno passato un lungo periodo isolate in piccoli ambienti oppure allettate, riducendo drasticamente la mobilità, anche a causa dell’impossibilità di spostarsi nelle aree comuni o nelle stanze adiacenti.

Ma quasi tutti, dall’inizio della pandemia abbiamo ridotto drasticamente l’attività fisica, divenendo più sedentari, a causa della chiusura delle palestre e delle restrizioni agli spostamenti.

È probabile che ciò abbia influenzato significativamente la quantità di attività fisica svolta dagli adulti più anziani durante questo periodo, rendendoli sempre più vulnerabili” inoltre è bene ricordare che “il riposo a letto è associato al declino della quantità di muscoli, della forza e delle prestazioni aerobiche” effetto che, come si buon ben immaginare, è aggravato dall’età.

Crisi respiratoria

Nei pazienti più critici, il SARS-CoV-2 si è fatto sentire con crisi respiratorie acute. Secondo recenti studi, questa sindrome da stress respiratorio è collegata a una regressione della massa magra durante il periodo successivo alla dimissione. “Questo suggerisce un effetto duraturo che impedisce la sintesi di nuovi muscoli dopo una malattia acuta grave”.

Sepsi

Altra complicazione è la sepsi, che riduce notevolmente la capacità di rigenerazione dei muscoli. Più in generale è stato dimostrato che a seguito di sepsi, e di Covid-19, c’è un più alto rischio d’incorrere, e perdurare nel tempo, della sarcopenia acuta.

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MALNUTRIZIONE E IMC

Altra conseguenza indiretta della malattia da coronavirus, innanzitutto nei casi più gravi (ospedalizzati), ma anche in quelli meno gravi e gestiti da casa, è la malnutrizione.

Abbiamo visto che la perdita di gusto e olfatto modifica le esigenze nutrizionali del paziente, ma sicuramente per i malati gestiti da casa, fattori di perdita di peso sono stati la sedentarietà dovuta al confinamento, e una difficoltà a seguire un’alimentazione equilibrata.

Uno studio italiano ha analizzato la relazione tra Covid-19 e malnutrizione, studiando 213 individui (71 donne e 142 uomini), di età compresa tra i 49 e i 67 anni, a 3 mesi dalla guarigione.

Durante la valutazione iniziale 149 persone erano obese o in sovrappeso. 155 erano stati ricoverati, mentre 58 erano stati curati da casa.

Di questi individui sono stati indagati:

  • Antropometria
  • Stato nutrizionale
  • Appetito

I risultati finali hanno riscontrato che 61 pazienti hanno perso più del 5% di peso corporeo iniziale.

Di questi, 48 erano quelli ospedalizzati, mentre 13 quelli gestiti da casa.

L’IMC medio era di 27,1 (ricordiamo che si considera normale un IMC compreso tra 18,5 e 24,9), con il 70% in condizioni di sovrappeso o obesità. Quattro invece erano sottopeso (IMC inferiore a 18,5). La popolazione sovrappeso od obesa era più alta tra i ricoverati rispetto a quelli gestiti a casa.

Si è dunque compreso che essere in sovrappeso od obesi comporta un rischio 2 volte maggiore di essere ricoverati, mentre non si è trovata alcuna associazione con il trasferimento in terapia intensiva.

Dall’ammissione in ospedale, al momento in cui è stata effettuata l’indagine, in media i pazienti hanno perso 2,3 punti di IMC. In base allo screening che è stato eseguito dopo il ricovero, 116 (54,7%) erano a rischio malnutrizione e 14 (6,6%) erano francamente malnutriti.

Tutti i malati ammessi in terapia intensiva (4,3%) erano a rischio malnutrizione.

Quelli con una più alta perdita di peso, presentavano una maggiore infiammazione sistemica, una peggiore funzione renale e una durata più lunga della malattia. L’infiammazione sistemica acuta coinvolge diversi aspetti del metabolismo che concorrono al calo di assunzione del cibo, ad un aumento del dispendio energetico a riposo e del catabolismo muscolare (quindi un maggior rischio di degradazione muscolare).

Nella corte analizzati la perdita di peso si è verificata in un lasso di tempo breve (in media 32 giorni). “Sebbene non abbiamo misurato la composizione corporea, è probabile che la perdita di peso osservata nella nostra coorte di pazienti COVID-19 sia stata, almeno in parte, causata dalla perdita di massa magra, dovuta all’allettamento e al disuso dei muscoli, sia nei pazienti ricoverati che non ospedalizzati. Questo potrebbe avere un impatto negativo sul tempo necessario per il completo recupero e sullo stato di salute dei pazienti.”

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L’ANALISI DEL MUSCOLO NEGLI ESAMI CLINICI DI ROUTINE

Arrivati a questo punto è facile comprendere perché i malati di Covid hanno dimostrato un più alto declino individuale delle funzioni muscolari, soprattutto quelli che sono stati a lungo ricoverati. L’infiammazione sistemica, la prolungata permanenza a letto, l’uso di rilassanti muscolari e di cortisonici, i ridotti apporti nutrizionali, sono cause concomitanti della riduzione della forza e della massa muscolare, anche in soggetti attivi prima del ricovero ospedaliero. La sarcopenia induce poi uno stato di fragilità indotta, con compromissioni del sistema immunitario, che rende queste persone maggiormente vulnerabili durante il periodo di recupero.

http://www.aginganddisease.org/EN/10.14336/AD.2020.1014

Come riportato nello studio dell’Università di Birmingham, la sarcopenia non sempre viene considerata nelle valutazioni cliniche di routine, in quanto richiede una valutazione completa e specifica del paziente per essere identificata. Talvolta passa inosservata fino alla sua fase più acuta, in quanto l’insufficienza muscolare passa in secondo piano rispetto alle cure necessarie alla sopravvivenza del soggetto.

Questi ricercatori affermano che “non privilegiare il muscolo all’interno delle prime cure cliniche, rischia di porre ulteriori sfide, poiché la riabilitazione sarà probabilmente prolungata e più difficile, portando a una maggiore durata della degenza e a una maggiore vulnerabilità a ulteriori malattie, con un effetto a spirale negativa”.

Il Covid-19 ha messo in luce una necessità di analisi e prevenzione della riduzione muscolare, anche per le persone ospedalizzate e costrette a letto per lunghi periodi, a prescindere dalla loro condizione fisica/atletica precedente al ricovero.

“I medici devono essere sempre più consapevoli del problema della sarcopenia acuta. Dove possibile, i medici dovrebbero integrare nella loro pratica clinica delle misurazioni seriali della forza muscolare, delle prestazioni fisiche e della quantità di muscoli, permettendo loro di identificare precocemente quando c’è un cambiamento, e valutare la risposta al trattamento e alla terapia. Senza alcuna forma di monitoraggio, la sarcopenia acuta non sarà identificata fino a quando non sarà clinicamente estrema”.

È consigliabile integrare nella pratica clinica, nelle proprie misurazioni di routine, l’analisi della composizione corporea per tenere monitorate nel tempo le performance dei soggetti sarcopenici e non solo. Impedenziometri come InBody possono supportare il medico nella diagnosi di riduzione della massa muscolare, monitorando i valori di muscolo scheletrico, massa magra segmentale e SMI (Skeletal Muscle Index).

InBody permette di monitorare nel tempo importanti parametri che consentono d’integrare le valutazioni in merito alla composizione corporea, alla sarcopenia, allo stato nutrizionale, al rischio cardiovascolare, all’obesità, allo stato di idratazione e alla simmetria corporea.

Questo lo rende uno strumento utile in numerosi campi di applicazione, come la terapia nutrizionale, il trattamento dell’obesità e del sovrappeso, le unità di terapia intensiva, l’endocrinologia, la nefrologia, le malattie cardiovascolari, la geriatria, la pediatria, riabilitazione e ortopedia, e la medicina dello sport.

L’arrivo del virus SARS-CoV-2 ha messo in luce la necessità, e forse l’urgenza, di tenere monitorata la nostra composizione corporea.

Articolo di Davide Corbetta e Valentina Pancaldi